Лечить до последнего вздоха?

В рамках V Всероссийского съезда геронтологов и гериатров врачи, чиновники от Минздрава обсудили, какой должна быть медицина в мире, в котором почти четверть населения составляют пожилые люди (таков прогноз к 2050 году). О том, как сейчас лечат стариков в российских больницах и поликлиниках, «Росбалт» поговорил с директором Российского геронтологического научно-клинического центра, главным внештатным специалистом-гериатром Минздрава России, президентом Российской ассоциации геронтологов и гериатров Ольгой Ткачевой.

— Врачи в поликлиниках часто не воспринимают жалобы пожилых пациентов всерьез. У меня нет на руках статистики, и вряд ли она вообще существует. Но есть примеры из жизни, которые произошли в семьях моих друзей, коллег.

Дедушка одного моего знакомого три месяца жаловался участковому на боли в спине, и послушно втирал мази, которые выписывал врач. Его даже на рентген не направили. А через три месяца увезли в больницу на «скорой», где поставили диагноз — рак легких 4 стадии с метастазами. Вторая история очень похожа на первую, хоть и произошла она в другой поликлинике и даже в другом регионе. Третья история произошла с бабушкой другого моего знакомого, которая, к счастью, жива и здорова. Она несколько месяцев жаловалась терапевту на сердце, и просила направить ее к кардиологу. Когда поняла, что направление ей не дадут, пошла сама. Она сидела в коридоре, в живой очереди, откуда ее и увезли на «скорой» с инфарктом. Я понимаю, что в каждой из этих историй нужно разбираться отдельно. Но складывается впечатление, что нежелание врачей направлять пожилых людей на обследования или к узким специалистам — это общая история. Существует какой-то негласный запрет? Мы их не направляем, потому что их не на что лечить?

— Встречаются отдельные случаи, и каждый раз с ними нужно разбираться. Но вообще, когда говорят: «Чего ты хочешь, бабушка, тебе уже 80 лет! Болеть в таком возрасте — нормально!», это называется эйджизм. Если человеку нужно протезировать зубы, а ему 90 лет, то ему должны протезировать зубы. Если нужно прооперировать пациента с катарактой, его должны прооперировать, потому что у него должно быть хорошее зрение и в 80 лет, и в 85 лет.

В 2016 году в России приняли «Стратегию действий в интересах граждан пожилого возраста», где постулируется равная доступность медицинской помощи для всех возрастов. Это значит, что лечить, в том числе с использованием высокотехнологичных методов, мы можем и должны в любом возрасте.

Но иногда наши пациенты настаивают на каких-то конкретных вмешательствах. Например, говорят: «Поставьте мне капельницу!» И если капельницу им не ставят, они делают выводы, что их не хотят лечить. Хотя, на самом деле, в современной кардиологии, например, осталось очень мало лекарств, которые нужно вводить при помощи капельниц.

Понимаете, с одной стороны, эйджизм действительно присутствует. И это проблема не только медицины, это проблема всего общества. Но с другой стороны, очень часто пациенты настаивают на конкретном лечении, которое им кажется правильным, не понимая ни сути самой процедуры, ни опасности избыточных вмешательств. Здесь нужно найти баланс.

— Правильно ли я понимаю, что эйджизм, по-вашему, диагноз не всей системы здравоохранения, а отдельных врачей?

— Министерство здравоохранения Российской Федерации создает гериатрическую службу и реализует гериатрические подходы во всех специальностях — кардиологии, терапии, хирургии — как раз для того, чтобы обеспечить адекватную современную помощь пожилым людям. Так что проблема точно не в системе.

— То, что пожилые люди любят сами ставить себе диагнозы, и, конечно, лучше знают, как их нужно лечить, думаю, ни для кого не секрет. И врачам бывает непросто с этим работать. И все же, если кажется, что врач чего-то не назначает, к кому обращаться? Куда можно прийти и сказать: «У меня проблемы с сердцем, меня не направляют к кардиологу. Помогите».

— Когда пациент хочет одно, а врач говорит другое, может быть, стоит услышать третье мнение. Надо найти другого кардиолога и послушать его мнение.

— Насколько я понимаю, третье мнение, о котором вы говорите, это платная история — пойти к какому-то стороннему кардиологу, и получить консультацию не по ОМС?

-Конечно, ведь это право пациента. Гериатры в поликлиниках консультируют бесплатно. С 2018 года гериатрия начала финансироваться в системе ОМС. Я предлагаю в качестве третьего мнения для пожилого пациента выслушать гериатра.

— Но если гериатр считает визит к кардиологу излишним, а сам пациент уверен в обратном, куда обращаться?

— У нас есть врач первичного звена — врач общей практики, который может лечить массу кардиологических проблем. Например, артериальную гипертонию. Скажите, для чего пациенту идти к кардиологу? Пациент скажет: а я хочу! В таком случае, когда он может обратиться в платную клинику.

Часто ситуация обратная. У нас есть бесплатная диспансеризация, которая включает массу обследований, позволяющих рано выявить болезни и факторы риска, осуществить профилактику. Однако, далеко не все наши пациенты используют эту возможность. В год в России должны проходить диспансеризацию 23 млн граждан. То есть, пациенты иногда не делают того, что нужно делать, чтобы избежать заболеваний. А когда появилась какая-то проблема, не слушают своего лечащего врача, и сразу считают, что нужно пойти к узкому специалисту.

— Кто и как сейчас работает с медиками, чтобы искоренить эйджизм прежде всего в их головах?

— Мне хотелось бы, чтобы вы отметили: я не могу сказать, что эйджизм в нашей медицине — это какая-то массовая история. Это все-таки единичные случаи. Наше медицинское образование включает вопросы медицинской этики, деонтологии. Кроме того, гериатрия, которая начинает активно внедряться в практическое здравоохранение позволяет лучше понять проблемы пожилых. Понять, что их можно решить, что их нужно решать. Казалось бы, человек уже старый, дряхлый, и ничего с этим не сделаешь. Да нет, можно многое сделать. Можно улучшить качество его жизни, сделать так, чтобы ему было легче выходить из дома, комфортнее общаться.

— Насколько мне известно, к 2023 году в России должно быть 2,5 тыс. врачей-гериатров. А сколько нужно? И когда мы их подготовим?

— Пока этого достаточно. И это не такая простая задача — подготовить 2,5 тысячи гериатров. Есть два пути: четыре месяца первичной переподготовки — для педиатров, терапевтов, врачей общей практики. Или два года ординатуры. Я считаю, важно, чтобы у нас было как можно больше ординаторов, потому что ординатура — это более длительное, более основательное обучение.

— Но 2,5 тысячи, о которых идет речь, — это и те, и другие?

— Да, пока так.

— Часто у пожилых людей не один диагноз, а несколько. Это хронические заболевания, которые нельзя вылечить. Какой должна быть медицинская помощь для таких людей? Сколько это стоит, и есть ли у нас на это деньги?

— Чтобы помочь таким пациентам, мы как раз развиваем гериатрию: открываем гериатрические кабинеты в поликлиниках и специальные отделения в стационарах.

Гериатр в поликлинике — это врач-консультант. Когда у пациента много болезней, он определяет ведущую из них, и разрабатывает план обследования и лечения. Это позволит сократить количество диагностических и лечебных процедур, и обеспечить безопасное вмешательство. Если начать лечить разом все болезни, это только ухудшит состояние пациента.

Когда узкие специалисты — уролог, кардиолог, отоларинголог, эндокринолог — назначают каждый свое лечение, в результате мы получаем десятки вмешательств и препаратов. Гериатр приводит лечение к общему знаменателю. Расставляет приоритеты и выстраивает для пациента индивидуальный план действий.

Гериатрические отделения в больницах — это уже другой уровень. Госпитализация в эти отделения происходит, когда пациенту самому трудно ходить в поликлинику из-за проблем с походкой, со зрением, со слухом, и его проще на несколько дней госпитализировать в стационар, подробно обследовать, разработать программу действий, а в последующем организовать для такого пациента долговременную медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Если возникла острая ситуация, которая не требует какого-то высокотехнологичного оперативного вмешательства, пациента можно госпитализировать в гериатрическое отделение, которое будет для него более комфортным. В этих отделениях есть доступная среда, больше младшего и среднего персонала, а лечащими врачами являются гериатры, которые как раз учитывают проблемы так называемой полиморбидности или большого количества болезней у пожилых людей.

— То есть, гериатры в поликлиниках — это не терапевты для пожилых?

— Ни в коем случае. Это консультанты.

— Пожилые люди попадают к ним по направлению?

— Пока мы только начинаем работу, попасть на прием можно без направления, минуя участкового терапевта. Мы не создаем барьеров для записи.

— Но гериатр также может назначить лечение, направить на обследование, если видит необходимость?

— Гериатр смотрит на пациента более комплексно, чем терапевт. Его осмотр очень подробный, учитывает не только болезни, но и то, насколько пациент сохранен, крепок, каков его биологический возраст. После осмотра врач разрабатывает индивидуальную программу действий. Да, он может назначить какое-то дополнительное лекарство, а какое-то — убрать. Да, он может назначить какое-то дополнительное исследование, а какое-то посчитать излишним. Но вообще одна из его задач — избежать полипрагмазии, то есть, множества лекарств. Гериатр видит, что лекарства, назначенные разными врачами, не сочетаются, что какое-то из них хорошо для одной болезни, но может «утяжелить» на другую. Вдумайтесь только: если пациент принимает 10 лекарств, у него будет 100% риск побочных эффектов от этого лечения. В Японии, например, врачу — гериатру доплачивают, если он обоснованно отменил лекарственный препарат.

— Вы сказали про индивидуальную карту лечения пациента, которую составляет врач-гериатр. Что с этой картой происходит дальше?

— Ее передают лечащему врачу — участковому терапевту, который следует намеченной стратегии лечения.

— Почему гериатры не могут лечить пожилых вместо терапевтов?

— У нас просто нет столько гериатров. К 2025 году в России будет около 40 млн пожилых людей. Представляете, сколько нужно подготовить кадров, чтобы хватило на всех?

— То есть цель — создать отдельную гериатрическую службу?

— Мы не планируем готовить узких специалистов в гериатрии, как это происходит в педиатрии, где помимо самих педиатров есть детский стоматолог, детский кардиолог, детский нефролог. Пока мы просто будем увеличивать количество гериатров, и научим врачей различных специальностей основам гериатрии. Когда-нибудь не участковый терапевт будет лечащим врачом пожилого человека, а именно гериатр. Но в этом случае гериатров должно быть больше 2500.

— Сколько?

— Один гериатр на 2 тыс. человек (к 2025 году должно быть всего 20 тыс. гериатров — «Росбалт). Это очень много. Пока реальный путь — гериатры-консультанты и подготовка врачей других специальностей, которые тоже должны знать основы работы с пожилыми.

— Население стареет не только в России. Как работают с пожилыми в других странах?

— Хорошо развита гериатрическая служба во многих странах мира, в том числе в Японии, во Франции, в Израиле, Англии, Бельгии, очень развита служба в скандинавских странах. Во Франции сейчас около 9 тыс. гериатров, но там это направление развивается больше 50 лет.

В России еще в 2005 году средняя продолжительность жизни была 65 лет, а сейчас — почти 73 года. Население быстро стареет, и гериатрия становится для нас актуальной именно сейчас.

Анна Семенец