Закон об ОМС: снова мимо цели

Новый закон РФ «Об обязательном медицинском страховании» № 326-ФЗ вступил в силу 1 января. Но до сих пор, как выяснилось, функционирует в полсилы. В будущем россиян ждет качественное лечение без платы и привязки к родному региону, внимательные врачи и оснащенные клиники. Муниципальных монополистов подтянут в деонтологии за счет частных конкурентов. Но это в будущем. Пока в наличие только обещания и догадки.

Свобода с ограничениями

В части свободы выбора медучреждения, страховой компании и лечащего врача новый закон кардинальных перемен не несет. Гражданин России и раньше мог рассчитывать на услуги ЛПУ по всей стране, откуда бы и куда бы он ни приехал. Главное – чтобы учреждения эти входили в систему ОМС.

Москвич был и остается в праве при смене места жительства прикрепиться к географически удобной поликлинике или к любой другой, руководствуясь аргументами «нравится эта» и «хочу в ту». Теперь, правда, личные симпатии будут учитываться только раз в год. Для этого нужно написать заявление и дождаться положительного ответа (отрицательный всегда можно обжаловать в департаменте здравоохранения, в его окружном управлении или заручиться поддержкой страховой компании). Неугодных страховщиков, как уже говорилось, также не воспрещается списывать со счетов: достаточно составить еще одно заявление.

«У нас и раньше была возможность замены страховой компании, - рассказывает начальник отдела организации защиты прав застрахованных Московского городского фонда ОМС Евгения Бродская. – И все желающие ею пользовались. Приходили, писали заявления и перестраховывались. Ничто ни до 1 января, ни сейчас не мешало вам написать заявление на имя главного врача с просьбой прикрепить вас к данному медицинскому учреждению, поскольку вы фактически здесь проживаете. В нормативных актах при этом не написано, что человек каким-то образом должен подтвердить переезд на новое место жительства свидетельством о браке или, скажем, квитанцией об оплате услуг ЖКХ».

Это что касается свобод столичного жителя. С пропиской, московским полисом и прочими роскошествами, не доступными внутреннему мигранту. Иногородним в Белокаменной приходится сложнее. Так, Надежде Р., которая работает в Москве, а полис по стечению обстоятельств имеет питерский, отказали в аудиенции терапевта городской поликлиники № 90, мотивировав это отсутствием регистрации.
Вот только ни предыдущие нормативные акты, регламентирующие деятельность структур, входящих в систему обязательного страхования, ни новый закон, таких оговорок не предусматривали. Единственные документы, которые может требовать руководство ЛПУ, - это паспорт и полис, выданный в любом субъекте РФ. Можно было бы списать погрешности на сумятицу в подзаконных актах, однако, как пишет GZT.RU, в департаменте здравоохранения города подтверждают: паспорт, полис – и вы счастливый обладатель столичного пакета ОМС.

«Законов не читаю»

«Полис, паспорт и регистрация», - перечисляют в справочной службе поликлиники №4, прослушав легенду, которую корреспондент «Росбалта» заимствовал у Надежды Р.. Не сдаюсь, напоминаю о последних изменениях в сфере медицинского права, ссылаюсь на заявления высшего руководства, но трубка парирует: «Золотко мое, я законов не читаю, а только знаю, что нужно принести паспорт, полис и регистрацию».

Оговоренные паспорт и полис у меня попросили в двух ЛПУ из четырех подопытных. В двух других настаивали на допматериалах. Так, регистратор поликлиники №37, как и ее коллега из 4-й, рекомендовала принести копию регистрации. Пришлось «сознаться», что живу у знакомых. Мою собеседницу это, видимо, растрогало, и вместо регистрации она посоветовала захватить «паспорта знакомых».

«Система давно нуждается в «ремонте», - говорит член правления конфедерации общества потребителей, адвокат Диана Сорк. - Положение иногородних граждан в Москве проблемно. Поликлиники необоснованно отказывают в медпомощи. Если человек не знает, как ему действовать, то получить ее он может только за деньги».

Перемена места жительства в РФ, и по мнению Саверского, до сих пор остается проблемой. «Если человек не может подтвердить свое место жительства договором аренды, - приводит пример правозащитник, - то он, в общем-то, и не является сменившим место жительства, и должен ехать за помощью в свой регион. Потому что помимо федерального законодательства существует еще местная нормативно-правовая база, которая на уровне подзаконных актов регламентирует правила получения помощи в данном субъекте Федерации». К слову, несмотря на устную позицию московского департамента здравоохранения, сайт учреждения, как и сотрудники подведомственных ему поликлиник, говорит о необходимости регистрации для жителей регионов.

Довод в пользу «понаехавших»

Председатель комиссии Мосгордумы по здравоохранению и охране общественного здоровья Людмила Стебенкова не считает, что столица ущемляет права иногородних: и так-де «5 млн» человек бесплатно лечим. «Они могут получить (медицинскую помощь – Росбалт), если они будут платить. Они же платить не будут – вот в чем дело, - замечает Стебенкова. - Мы получаем от них деньги через два года, когда они съедаются инфляцией».

Но виноваты в этом все же не приезжие, которые, согласитесь, не только у врачебных кабинетов околачиваются, но и веса казне добавляют. Виновата несовершенная система страхования. Столичные главврачи не в восторге от иногородних страховых компаний (а, следовательно, и от приезжих пациентов) по причине их неторопливой манеры платить по счетам. Что в какой-то мере оправдано, ведь если можно пополнить бюджет прямо сейчас, приняв москвича, зачем ждать дольше?

«В регионах есть более-менее крупные страховые компании, которые покрывают часть субъектов Федерации, и есть помельче, работающие исключительно в местном секторе, - объясняет президент Лиги защиты пациентов. - Идет цепочка договоров. Все страховые компании, действующие на территории данного субъекта, должны иметь договоры со всеми местными медучреждениями. Но стоит мне, их клиенту, выехать на территорию другого субъекта, начинаются проблемы и проволочки».

Натянутость в финансовых взаимоотношениях страховщиков и ЛПУ, по идее, устраняет новый закон. Согласно пункту 8 ст. 34 ФЗ №326, «территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи».

Казалось бы, 25 дней вместо «двух лет» - убедительный довод в пользу «понаехавших», однако Людмила Стебенкова настаивает на необходимости «создания нормальной системы здравоохранения в регионах», «чтобы они не ехали сюда и получали помощь у себя».

Конкуренция на принципах энтузиазма

Закон об ОМС, помимо прочего, представляет собой попытку перехода к одноканальной схеме финансирования, при которой доход клиники главным образом будет зависеть от числа закрепленных за ней пациентов. При этом в числе конкурентов муниципальных монополистов появятся частные и ведомственные учреждения.

«Включение частных учреждений в систему ОМС позволит увеличить конкуренцию и приведет к улучшению качества услуг при одном условии: если фонд ОМС начнет реально выполнять возложенные на нее функции представителя интересов застрахованного лица, - комментирует адвокат Диана Сорк. - Страховщик не заинтересован в том, чтобы заплатить больше и поэтому будет следить за тем, чтобы врачи не назначали «лишних» исследований. С другой стороны, государству придется провести переоборудование муниципальных клиник, чтобы сделать их конкурентноспособными».

А потребитель медицинских услуг, соответственно, сможет выбрать, кому из них поверять детали поведения организма. Выбор есть и сейчас, но скудный. Как рассказала «Росбалту» начальник отдела организации защиты прав застрахованных МГФОМС Евгения Бродская, московская система ОМС на момент вступления закона в силу насчитывала не более 20 коммерческих клиник. И до 2012-го новых участников в программе не предвидится. «Государственное задание на 2011 год было утверждено еще в декабре 2010-го», - поясняет она.

Как полагает председатель комиссии МГД по здравоохранению Людмила Стебенкова, и на будущий год «вряд ли кто-то подаст заявки», потому что работать по тарифам ОМС частные клиники не могут: слишком низкие, а взимать с владельца полиса дополнительную плату не велит закон.

«Неполный тариф ОМС – это деньги единого социального налога, - уточняет собеседница агентства. - В этом году на медицину уже идет не 2,8, а 5,1% от него. Полным тариф станет, когда к деньгам ОМС прибавятся еще и бюджетные средства. Они будут поступать в фонд обязательного страхования и затем распределяться между поставщиками услуг».
Вот когда платить в системе ОМС будут хорошо, «все туда будут рваться». А если кто-то из бизнесменов попытается прорваться в систему загодя, то, несмотря на низкую, согласно прогнозам Стебенковой, конкуренцию, едва ли дойдет до цели: для потенциальных участников ОМС до сих пор не определены критерии отбора.

Вообще говоря, в новом законе нерешенных частностей куда больше, чем хотелось бы тем, кого он непосредственно затрагивает. Каким образом и кто должен упорядочивать процедуру перемещения пациентов от одной клиники к другой? Как изменится качество обслуживания в тех амбулаторных ЛПУ, которые по тем или иным причинам потеряют большую часть клиентов, а вместе с ними и финансирование?

«Вопрос очень резонный. Мы тоже себе его задаем, но ответить затрудняемся, - признается директор департамента обязательного медицинского страхования страховой компании «МСК «МЕДСТРАХ»» Юрий Фрейлах. - Это механизм, который пока будет отрабатываться и с которым пока, наверное, все будет непросто. Не исключено, что проблемы начнутся, когда в программу включатся научно-исследовательские институты. Остается надеяться, что москвичи - люди адекватные и не рванут лечиться куда попало, и все-таки обеспечат каким-то образом существование своих районных поликлиник».

Но вот, например, в конфедерации потребителей не видят проблемы «в том, что некоторые муниципальные клиники разорятся». По словам Дианы Сорк, «на их месте незамедлительно возникнут частные. Это нормальная рыночная ситуация. Потребители от этой конкуренции только выиграют». «Конечно, закон не идеален, - резюмирует она. - Но принцип «деньги идут за человеком, а не человек за деньгами» - это очень правильно. Реальные пробелы выявятся на практике».

Дарья Миронова