МАК признал причиной крушения самолета ATR-72 под Тюменью ошибку капитана

ТЮМЕНЬ, 16 июля. Комиссия Межгосударственного авиационного комитета завершила расследование аварии самолета ATR-72, принадлежащего авиациакомпании «ЮТэйр» под Тюменью 2 апреля.

Cамолет ATR-72 авиакомпании "ЮТэйр", выполнявший 2 апреля 2012 года рейс Тюмень — Сургут, упал при взлете из аэропорта Тюмени. Погибли 33 человека из 43, находившихся на борту, 10 были ранены. Как уточнили следователи, самолет при наборе высоты уклонился влево от курса и попытался совершить вынужденную посадку, но задел левым двигателем поверхность земли и развалился на части.

По мнению экспертов МАК, непосредственной причиной катастрофы самолета стало принятие командиром решения на вылет без проведения противообледенительной обработки при наличии на поверхности самолета снежно-ледяных отложений, обнаруженных экипажем при рулении воздушного судна, что привело к ухудшению аэродинамических характеристик самолета и его сваливанию в наборе высоты после взлета. Кроме того экипаж не распознал выход самолета на этот режим и, как следствие, не принял мер для вывода самолета на эксплуатационные режимы полета.

"Сваливание самолета произошло на эксплуатационных углах атаки сразу после уборки закрылков, при включенном автопилоте, до срабатывания сигнализации о приближении к сваливанию. В дальнейшем, сигнализация сработала штатно, в соответствии с логикой работы", - заметили в МАК.

Системной причиной авиационного происшествия явились недостатки в организации наземного обслуживания воздушного судна и подготовке персонала в ООО «ЮТэйр-Техник», что стало возможным из-за отсутствия действенного контроля со стороны технического директората и директората инспектирования авиакомпании «ЮТэйр» за соблюдением требований разработанных собственных документов по наземному обслуживанию и защите воздушных судов авиакомпании от наземного обледенения. Все это привело, при отсутствии контроля со стороны начальника смены, к неправильной оценке командиром и авиамехаником состояния поверхности судна после его длительного пребывании на земле в условиях интенсивного наземного обледенения и выпуску самолета без проведения противообледенительной обработки.

МАК также выделил способствующие факторы: недостатки в системе управления безопасностью полетов ОАО «Авиакомпания «ЮТэйр» содержащей, в основном, только общие положения и неадаптированной для реализации конкретных мероприятий во всех сферах деятельности авиакомпании, что не позволило своевременно выявлять и устранять имеющиеся риски, влияющие на безопасность полетов. Есть также недостатки в системе управления качеством ООО «ЮТэйр-Техник», выразившиеся в несоблюдении ряда требований Руководства по организации наземного обслуживания воздушных судов в части подготовки персонала и контроля за выполнением операций по противообледенительной обработке воздушных судов, которые привели к допуску к наземному обслуживанию воздушных судов (в том числе к оценке состояния поверхности воздушного судна и принятию решения о необходимости проведения противообледенительной обработки) лиц, не прошедших специальную подготовку в соответствии с требованиями авиакомпании.

Эксперты также заметили отсутствие на момент авиационного происшествия действующего основополагающего документа, определяющего государственные требования в области организации наземного обслуживания воздушных судов, в том числе их защиты от наземного обледенения, включая требования к лицензированию организаций и подготовке персонала, выполняющего соответствующие работы.

Замечены недостатки в первоначальной и периодической подготовке членов экипажа в части понимания степени опасности выполнения взлета с неустраненным наземным обледенением, его влияния на аэродинамические характеристики судна, а также назначения и порядка использования противообледенительной системы самолета, что не позволило экипажу принять единственно правильное решение на возврат с маршрута руления и проведение противообледенительной обработки при обнаружении снежно-ледяных отложений на крыле после включения противообледенительной системы в режиме удаления льда (De-Icing) в ходе руления воздушного судна для выполнения взлета.

Установлено также методическое несовершенство программ наземной и тренажерной подготовки членов экипажа по недопущению попадания в режим сваливания, распознаванию приближения самолета к режиму сваливания и выполнению своевременных действий по выводу самолета на эксплуатационные режимы полета.
Возрастающая потребность увеличения численности экипажей для выполнения большого объема производственной программы при постоянном росте объема перевозок, при отсутствии эффективной СУБП, что привело к формализму и методическим упущениям в работе инструкторского состава по подготовке капитана, непривитию ему навыков по принятию обоснованных решений и неукоснительному соблюдению установленных правил подготовки и выполнения полетов.

Еще одним дополнительным фактором стала возможная усталость членов экипажа из-за нарушения режима труда и отдыха при выполнении разделенных полетных смен, а также большой задолженности по отпускам.

По результатам расследования разработаны рекомендации по повышению безопасности полетов.