Полис ОМС: с правом на защиту

Что гарантирует нам обязательное медицинское страхование и куда обращаться, если эти гарантии не соблюдаются.


© Фото с сайта primorsky.ru

Не многие знают, но страховые компании, работающие в рамках ОМС — не просто прослойка между государственными деньгами и медицинскими учреждениями. Это еще и защитники наших интересов.

Давно ли вы брали в руки свой полис обязательного медицинского страхования? Так вот, на каждом есть номер телефона, по которому можно обратиться за помощью. Правда, пользуются такой возможностью далеко не все. Как сообщили «Росбалту» в пресс-службе ЗАО «МАКС-М», на 18,8 млн застрахованных приходится 2,5 млн обращений в год (13%). В ООО «РГС-Медицина» и того меньше: в среднем более 3 тыс. жалоб на 21,8 млн (0,01%), сообщили в пресс-службе «Росгосстраха». Из них около 1 750 (57%) признаются экспертами обоснованными.

«В структуре жалоб ведущее место занимают жалобы на взимание денежных средств за медицинскую помощь в системе ОМС (около 30% всех обоснованных жалоб). На втором месте — ненадлежащее качество медицинской помощи (27%). Далее — выбор медицинской организации в системе ОМС (17,5%) и организация работы медицинской организации (10,5%)», — отметили в пресс-службе компании «Росгосстрах».

В компании создана служба по защите прав застрахованных граждан. По обращениям специалисты проводят целевые экспертизы. «При необходимости принимаются меры экономического воздействия, предусмотренные условиями договоров на предоставление и оплату медицинской помощи по ОМС. По случаям неправомерного взимания денежных средств проводится работа по возврату указанных в подтверждающих документах, предоставленных заявителями, сумм. По 99% случаев взимания денежных средств компании удается в досудебном порядке добиться из возмещения», — отметили в компании.

Как рассказал председатель комитета Международного союза медицинских страховщиков (МСМС) по взаимодействию с органами государственной власти и СМИ Сергей Плехов, если человек обращается в Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) или Минздрав, чиновники все равно пересылают жалобы для рассмотрения в страховую компанию. Поэтому, чтобы сэкономить свое время, целесообразно обращаться напрямую. По закону на ответ у страховщиков есть 30 дней.

По словам Плехова, в 50% случаев жалобы оказываются необоснованными. Пишут их, как правило, не разбираясь в законах, не понимая всех тонкостей медицинской науки. Но половину жалоб страховщики подтверждают.

«Назначили вам обследование, но то ли в очередь поставили, которая никогда не кончается, то ли вы записаться не можете — все это нарушения, связанные с доступностью медицинской помощи. В таких случаях мы дозваниваемся в медицинскую организацию, в оперативном режиме стараемся устранить конфликт. Часто виной всему человеческий фактор: кто-то что-то не понял, забыл, потерял. Но как только вопрос выходит на уровень главврача, он быстро снимается», — отметил Плехов.

Если претензия поступила постфактум, медицинская организация штрафуется. При этом пациент тоже может рассчитывать на компенсацию. «Можно предъявить претензии по возмещению полученного ущерба (морального или физического) или денег, которые он заплатил за то, что положено ему по закону. В этом случае страховая бесплатно консультирует, помогает все грамотно оформить. Механизмы взаимодействия с системой здравоохранения отработаны. В 95-98% случаев ущерб компенсируют в досудебном порядке», — подтвердил представитель МСМС информацию «Росгосстраха».

Причем право на медицинскую помощь не зависит от прописки, подчеркнул он.

«Если, находясь в другом регионе, вы сломали ногу, случился панкреатит, поднялась температура, можно обратиться в ближайшую медицинскую организацию. Если в помощи отказывают, — звоните в свою страховую компанию. Контакт-центры практически всех компаний работают круглосуточно. Сотрудники выйдут на связь с представителями региона и помогут решить проблему», — заявил Плехов. Параллельно можно обратиться в территориальный фонд ОМС, советует он. Возможно, на месте удастся разобраться быстрее.

Для того, чтобы упростить работу медицинской бухгалтерии, лучше сменить полис ОМС старого образца на новый, который с 2011 года выдается всеми страховыми компаниями. Такой полис действует на всей территории РФ. Все они внесены в федеральную базу, доступную территориальным фондам ОМС. «Это нужно для взаиморасчетов между поликлиникой и страховым фондом», — пояснил представитель МСМС. Но даже если полис старый, отказать в помощи врачи не имеют права. Если, конечно, речь идет об экстренной ситуации, а не о плановой госпитализации.

По словам Плехова, в ряде случаев можно даже вызвать врача на дом, находясь не в своем регионе. Особенно актуально это для Москвы и области, жители которых давно перемешались: москвичи отдыхают все лето на подмосковных дачах, жители Московской области проводят будни на работе в столице.

«Если человек прописан, скажем, в Воскресенске, но полис получил московский и обслуживается в московской поликлинике, он все равно может вызвать врача на дом — в Воскресенск. Конечно, из столичной поликлиники к нему никто не приедет, однако он может позвонить в близлежащую поликлинику, которая обслуживает район, и пригласить врача оттуда, указав, что полис московский. Поликлиника должна прислать врача. После этого в порядке взаиморасчетов между субъектами РФ она выставит счет за оказание медпомощи этому застрахованному в территориальный фонд ОМС, а потом фонды регионов рассчитаются между собой», — пояснил собеседник «Росбалта». Такая же схема действует и в обратном направлении. Если в помощи отказывают, смело можно звонить в страховую.

Сейчас, по словам Плехова, в России вводится институт страховых представителей. По сути речь идет о том, чтобы усилить связку пациент-страховая компания. 

«Часто слышу, как люди, разговаривая между собой, жалуются на те или иные трудности в получении медпомощи. Подходишь, спрашиваешь: обращались ли они в страховую? Оказывается, многие даже не знают, в какой компании они застрахованы. То есть, по сути у нас создан институт, который может защитить их права, но люди им не пользуются», — отметил собеседник «Росбалта».

Также он подчеркнул: если страховщики работают спустя рукава, компанию можно сменить — раз в год, до 31 ноября. Для этого с паспортом, полисом ОМС и СНИЛС нужно прийти в другую страховую и написать заявление о замене. Все формальности решаются в один приход. Процедура занимает 10-15 минут.

«К смене страховщика нужно подойти тщательно: посмотреть рейтинг на сайте ФФОМС, почитать отзывы, зайти на сайт приглянувшейся конторы, в конце концов, позвонить им и проверить, берут ли на том конце трубку, а если берут, то как разговаривают», — советует Плехов.

Параллельно с работой по жалобам страховые проводят свои проверки — плановые. Так, за 2015 год в «МАКС-М» провели 1,97 млн медико-экономических экспертиз. Как сообщили в пресс-службе компании, в результате признано дефектными 568 тыс. случаев оказания медицинской помощи — 28,8% от проверенных. Кроме того, в прошлом году компания провела 938 тыс. плановых экспертиз качества медицинской помощи, из которых дефектными признаны 237,5 тыс. случаев оказания медицинской помощи — 25,32% от проверенных.

«Что делают страховые, выявляя нарушения? Штрафуют! Но пациентам, в отношении которых и были допущены те самые нарушения, не говорят ни слова», — обратил внимание президент «Лиги защитников пациентов» Александр Саверский.

Между тем, знай пациенты о допущенных ошибках, они могли бы обратиться в суд и потребовать компенсацию.

«Не стоит забывать, что страховщики являются частью договорной системы, в которую входят и территориальные фонды ОМС, и лечебные учреждения, — отметил собеседник „Росбалта“. — Больницы легко могут обанкротиться, если страховые компании все те претензии, которые они предъявляют, будут озвучивать публично. Но обанкротить систему здравоохранения — да кто им даст?»

По словам Саверского, страховые компании и до разговоров о страховых поверенных обязаны были защищать пациентов. На практике же, по мнению эксперта, эта схема не работает.

Такой же позиции придерживается директор ГБУ НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения Москвы Давид Мелик-Гусейнов. «Если говорить про систему, роль страховых компаний сегодня сводится скорее к плановой проверке соответствия медицинской помощи стандартам, — заметил он. — Думаю, многие пациенты просто не знают, что страховая компания может помочь, защитить их интересы. Все жалобы направляются в Минздрав, но кто-то сказал им, что можно иначе?»

По словам Мелик-Гусейнова, только сейчас регионы начали менять нормативно-правовое пространство, пытаются обязать компании следить за своими клиентами, отвечать на их вопросы, помогать.

«Москва, кстати, один из немногих регионов, который изменил систему контроля страховых компаний. Если раньше они придирались буквально ко всему вплоть до неверно расставленных запятых в счете на оплату — я не утрирую, то сейчас критерий оценки работы медучреждений со стороны страховых компаний сводится к качественным характеристикам, то есть, насколько качественно была оказана помощь», — заметил он.

По мнению эксперта, «клиентоориентированность» страховых компаний давно пора усиливать. «Страховые поверенные, конечно, сократят дистанцию между пациентами и компаниями, но это такая полумера, первый шаг к тому, чтобы страховые из посредников превратились в реальных защитников. Нужно, например, человеку получить какую-то медицинскую услугу, но в той поликлинике или больнице, куда его направили, этой услуги нет. В этом случае страховая компания должна выступить диспетчером, который сориентирует, куда обратиться за помощью, которая необходима по медицинским показаниям», — считает он.

По мнению собеседника «Росбалта», активная позиция страховых помогла бы продвинуть и коммерческие продукты, например ДМС. Меж тем, в большинстве своем компании по-прежнему продолжают «сидеть на бюджете».

«Нынешняя конструкция присутствия страховых компаний ущербна для российской системы здравоохранения. Все это понимают», — заключил эксперт. По его мнению, ситуация начнет меняться, когда страховым начнут задавать вопросы.

Анна Семенец