Болеть «по-европейски»

На Украине приняли еще одну реформу — медицинскую, чем изрядно напугали население. Негативная реакция вызвана тем, что деструктивная функция новшеств по разрушению старой системы задекларирована достаточно четко, а вот детали созидательных моментов и механизмов, которые, по утверждению правительства, должны приблизить страну к европейским стандартам в медицине, в законе прописаны «приблизительно», что позволяет их трактовать и применять по усмотрению, настроению, состоянию бюджета и, в конце концов, — человеческой порядочности госчиновников.

Ответ на главный вопрос — будет ли лечение и поддержание здоровья по карману — граждане получат лишь постфактум, после поэтапного практического внедрения реформы в жизнь. Только тогда появятся конкретные расценки, и можно будет сравнить: так было, а так стало. Пока же одни «непонятки» и тревожное ожидание, причем не только среди простых людей, а и у медиков. Успокаивающие заверения руководства страны, что, мол, все будет лучше и на самом деле «бесплатней, чем было», встречены всеобщим недоверием. Украинцы уже приобрели рефлекс: если власть обещает улучшение в какой-либо из отраслей — значит жди беды. В памяти слишком живы обещания Порошенко закончить антитеррористическую операцию на Донбассе за две недели, поднять содержание военных до двух тысяч долларов в месяц, не повышать тарифы на энергоносители, обеспечить всех граждан достойной работой и еще уйму чего фантастического.

Верховная рада утвердила закон «О государственных финансовых гарантиях предоставления медицинских услуг и лекарственных средств» 19 октября. За медреформу отдали свои голоса 240 депутатов, при необходимом минимуме — 226. Всего к документу было рассмотрено 893 поправки. Перед голосованием многие украинские СМИ говорили об опасениях членов парламента, что после принятия непопулярного в народе закона их могут побить митингующие под Радой. В связи с этим даже прогнозировали, что голосов может не хватить. На поверку народные избранники доказали, что они не такие уж и трусы — народа не боятся. Голосов хватило с избытком.

Не голосовали за ликвидацию в Украине бесплатной медицины лишь «Оппозиционный блок», «Батькивщина», а также группа «Видродження», хотя и их «неголосование» не приводит народ в восторг (уж лучше бы добились практического результата, а так — только сопли жуют). Интересно, что за медреформу отдал свой голос лидер «радикалов» Олег Ляшко, который ранее заявлял, что она уничтожит больницы по всей Украине. В одном из эфиров он даже приводил в пример Остерскую больницу в Черниговской области, в которой врачи полгода не получают зарплату. «Для того, чтобы хватало на выплату зарплат, нужно сократить половину персонала или закрыть больницу вообще. Результаты медреформы по всей Украине будут такими же, как на Черниговщине в Остре», — говорил Ляшко. Приводил он и другие разгромные аргументы «против». Во время первого чтения законопроекта Ляшко даже пожелал, чтоб у депутатов, которые проголосуют, «руки поотсыхали». Однако 19 октября он неожиданно поменял свою точку зрения и сказал, что в результате реформы украинцы получат достойную медицинскую помощь. В итоге большая часть его фракции проголосовала за реформу.

Дополнительным поводом «испугаться» для украинцев стали прогнозы новых расценок на некоторые из медицинских услуг, публикуемые в СМИ. Трудно сказать, будут ли они действительно такими дорогими, но проверить достоверность в данный момент очень сложно, если вообще возможно. Если да, то для большинства населения подобные операции станут попросту недоступны по причине «неподъемности». Например, «Страна» пишет, что диагностика нарушения ритма сердца у ребенка будет стоит 65 тысяч гривен (140 тыс. руб.), репротезирование двух клапанов сердца — почти 190 тыс. грн, шунтирование аорты — 130 тыс. и т. д.

Возможно, для других стран, с более высоким уровнем дохода населения, это невысокие расценки, но для нынешней Украины —заоблачно. В этом случае необремененным финансовыми запасами украинцам придется рассчитывать на лечебную силу подорожника, опыт подпольных повивальных бабок, расторопность народных целителей и знахарей, да на силу православной молитвы. Впрочем, стоит напомнить, что и ранее в Минздраве заявляли: почти 70% украинцев занимаются самолечением из-за нехватки денег.

Кроме того, есть высказывания людей, имеющих непосредственное отношение к украинской медицине и ее менеджменту, не придающие оптимизма в попытках оценить реальные последствия реформы. Бывший министр здравоохранения, депутат Олег Мусий назвал этот процесс «расстрелом украинской медицины и геноцидом украинской нации». Глава профильного комитета Верховной рады Ольга Богомолец, в свою очередь, считает, что реформа приведет к увеличению смертности из-за того, что у людей не будет денег на лечение. Украинцы почему-то больше склонны верить последним двум, хотя их мнение не единично, чем заверениям Порошенко, Гройсмана, Ляшко и Парубия.

Но, кричи — не кричи, — свершилось. Уже с 2018 года лечить в Украине станут по-новому. Главным в документе называют фактическую отмену гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. В 49-й статье Конституции Украины говорится, что каждый имеет право на охрану здоровья, медицинскую помощь и медицинское страхование. Теперь эту норму можно списывать в утиль. Исходя из концепции реформы, из государственного бюджета будет оплачиваться только первичная медицинская помощь, а также экстренная и паллиативная — так называемый гарантированный пакет медицинских услуг. На смену доставшейся в наследие от СССР и изрядно деградировавшей в современных условиях системы бесплатного здравоохранения и нормативного финансирования, придут новые правила, ключевым из которых является — «деньги ходят за пациентом». Пока же считалось, что государство полностью берет на себя финансирование всей системы здравоохранения, а граждане пользуются ее услугами бесплатно.

Разумеется, все это было только в теории. На практике денег, выделяемых на медицину, зачастую не хватает даже на закупки самого необходимого, причем даже и эти гроши сплошь и рядом разворовываются буквально на корню. Зарплаты врачей и тем более младшего медицинского персонала просто нищенские, что заставляет специалистов либо уходить из госсектора, либо облагать «условно-добровольными», а иногда и обязательными поборами пациентов и их родственников.

Вместо этой системы решено ввести другую. Медучреждения будут получать деньги не просто за то, что они есть, а за конкретные услуги, оказанные конкретным пациентам. К примеру, центры первичной медико-санитарной помощи (аналоги прежних поликлиник) будут получать деньги с каждой «головы» числящихся у них на обслуживании пациентов вне зависимости от того, как часто они обращаются за лечением. На каждого в год планируется выделять по 370 гривен (800 руб.). Это те самые деньги, которые «пойдут» в руки врача. Далее больного могут направить к специалисту для углубленного лечения. Его услуги придется оплачивать уже отдельно — за каждую процедуру по установленному киевскими чиновниками от медицины прейскуранту.

Хотя не все эти деньги пациенты должны будут платить из своего кармана. Не только услуги первичной медико-санитарной помощи за пациента будет оплачивать государство, но и дополнительные — правда, только частично, в рамках некоего списка. Предусмотрена также и сооплата: часть платит государство, часть — пациент. Наконец, будут и такие медицинские процедуры, которые гражданам придется полностью оплачивать самостоятельно: к ним будут относиться, к примеру, сложные и дорогостоящие операции. Кстати, бесплатными будут лишь экстренные роды, за плановые придется раскошелиться.

Лечебные учреждения будут разделены на три звена. Вместо привычных всем поликлиник возникнут семейные амбулатории (они уже ранее создавались в ряде регионов в порядке эксперимента). Это первое звено. Второе — узкопрофильное медицинское обслуживание. Также сюда относятся УЗИ, МРТ, различные лабораторные исследования и стационары. Третье звено — это узкоспециализированные больницы. Впрочем, в нынешнем реформаторском пакете детально прописан лишь первый уровень, правила по которому вступят в действие с 1 января 2018 года. Все остальное решили реформировать в 2019—2020 годах.

Бесплатными (а эксперты добавляют «условно-бесплатными») по новому закону считаются: экстренная медпомощь; первичная помощь — лечение у терапевта, семейного врача и педиатра; специализированная и высокоспециализированная медпомощь; паллиативная медпомощь; медреабилитация; медпомощь детям до 16 лет; медпомощь в связи с беременностью и родами. Но специалисты считают, что пункты 2 и 3 в этом перечне «не работают». Государство заплатит только за те виды помощи, которые есть в «бесплатном» пакете. А его самого пока нет, он не доработан и целиком его никто не видел. Несмотря на то, что из закона исключили термин «сооплаты», эта статья буквально может расшифровываться именно так. Если «что-то» не входит в бесплатный гарантированный пакет, то заплатит за «это» сам пациент или опять-таки — государственный или местный бюджет (если это предусмотрено соответствующей программой), или страховая компания, или другие источники.

К слову, надеяться на местные бюджеты особенно не приходится, ведь на них депутаты переложили оплату счетов больниц, как минимум, за электроэнергию, воду, отопление и канализацию, реконструкцию учреждений, обновление аппаратуры, а также повышение зарплаты врачам. При этом в больнице может быть не больше 20% платных услуг от общего их числа.

На что конкретно может бесплатно рассчитывать пациент? Во-первых, на выбор «своего» доктора (кстати, этот пункт, который лоббисты реформы считают одной из новаций реформы, был утвержден и согласован приказом Минздрава еще 6 лет назад). Нужно будет подписать с определенным семейным доктором договор о сотрудничестве. Далее можно рассчитывать на его бесплатную консультацию. И на направление к узкому специалисту, если это окажется в «бесплатном» пакете.

Кроме того, для пациентов бесплатными останутся общий анализ крови, анализ крови на глюкозу, на общий холестерин, анализ мочи, общий анализ мочи, а также быстрые тесты на ВИЧ, вирусный гепатит, сифилис. Остальные анализы и обследования, если не войдут в бесплатный пакет, станут платными. Также можно рассчитывать на бесплатные лекарства, но опять-таки, только те, что войдут в список, утвержденный Кабмином.

В настоящий момент неизвестно точно, какие виды услуг государство будет полностью или частично оплачивать самостоятельно. К примеру, люди не понимают, сколько придется заплатить за то же удаление аппендикса. Авторы законопроекта говорят: платить надо будет лишь за лекарства по утвержденному списку, работа врача — «за так». Выглядит неплохо, однако на бумаге всего этого пока нет. Если бы разработчики реформы сразу предоставили гражданам подобные данные, то это сняло бы множество вопросов и ограничило возможность для манипуляций. Однако эта информация является тайной за семью печатями, что само по себе наводит на мрачные мысли.

Более того, юристы отмечают, если сам принцип финансирования принимается на уровне закона, то все вышеперечисленные перечни и «прейскуранты» будут утверждаться уже исполнительной властью. И никто не помешает на начальном этапе внести в перечень бесплатных или частично бесплатных услуг почти все, с чем граждане Украины сталкиваются регулярно, а затем постепенно «закручивать гайки», исключая те или иные процедуры или уменьшая долю государства в их оплате.

Критики новшеств отметили еще один риск: далеко не факт, что внедрение положений медреформы разом отучит врачей от практики «благодарностей». Не выйдет ли так, что пациент, легально оплативший свое лечение «в кассу», также должен будет вторично заплатить еще и в карман врачу?

Принцип «деньги ходят за пациентом» также не выглядит безупречным: туда, куда пациенты не ходят, деньги тоже не идут. Если то или иное медучреждение не сумеет заполучить необходимое число пациентов, то оно не сможет себя содержать. В этой ситуации больнице придется искать некие дополнительные источники дохода, сокращать специалистов или вовсе закрываться. Особенно это будет актуально для депрессивных регионов или населенных пунктов — в первую очередь, в сельской местности. Небольшие села и поселки могут оказаться банально неспособны обеспечить местные учреждения здравоохранения «заказами», особенно если речь будет идти о платных или частично-платных услугах. Не вписавшиеся в рынок будут закрываться, а их пациентам придется ездить за лечением за тридевять земель. То есть будет происходить деградация социально-бытовой инфраструктуры — депрессивные районы станут еще депрессивнее.

Превращение медицины в коммерческую отрасль имеет свои плюсы — но есть и минусы, отмечают специалисты. К примеру, сегодня врач прямо заинтересован в том, чтобы поскорее «освободиться» от пациента. В лучшем случае — после того, как помог ему быстро и с минимальными затратами выздороветь. В худшем можно просто «сбагрить» больного под тем или иным предлогом («Не морочьте голову, само пройдет»). И это один из очевидных недостатков современного положения вещей.

Однако реформа чревата иной опасностью: заинтересованные в том, чтобы оказать как можно больше услуг, врачи могут начать специально предписывать попавшему в их руки пациенту то, в чем он, возможно, и не нуждается. В лучшем случае, эти процедуры будут бесплатными (оплачиваемыми государством), и тогда пациент потеряет только время, а финансовые потери лягут на счет бюджета. В худшем — платить будет именно пациент. Точнее, и это еще не худший вариант: хуже будет, если сами эти процедуры нанесут его здоровью вред, и лечиться (тоже за деньги) придется уже от их последствий.

Превращение медицины в коммерческую отрасль несет в себе еще один риск, пишет «Страна». Коль скоро за медицинские услуги начнут платить реальные деньги (а именно это и предполагает логика реформы), то многие захотят, чтобы эти деньги достались им. В теории это не минус, а плюс: создадутся условия для конкуренции между медучреждениями, в частности, между государственными (муниципальными) и частными клиниками. На практике же, с учетом украинских реалий, может получиться немного по-другому.

Конечно, в теории главврач какой-нибудь государственной клиники заинтересован в том, чтобы у него обслужилось как можно больше пациентов, чтобы больница получала как можно больше средств. Однако на практике многим из них может прийти в голову мысль, что часть из этих денег можно простым и к тому же совершенно законным путем перенаправить в собственный карман. Благо, по новому законодательству, сделать это несложно. Будучи самостоятельным субъектом хозяйствования, государственная клиника имеет полное право сдать один из своих кабинетов частной структуре, владельцем которой (по чистому совпадению!) окажется главврач или, допустим, «нужный» чиновник от здравоохранения. Здесь пациентам будут оказывать те же услуги, что и раньше — но только деньги за них будет получать уже частник. Вероятность того, что в такие «частные кабинеты» быстро переедет значительная часть услуг, отличающихся высокой рентабельностью, весьма высока. Ну, а государственной клинике останется то, на чем особо не заработаешь. Классическая схема «приватизации прибылей и обобществления убытков», часто использующаяся в Украине, но на этот раз полностью законно и с благословения властей.

А вот действительно частные клиники тоже могут оказаться в не самом завидном положении. Сегодня они сознательно ориентируются на состоятельных пациентов, которые имеют возможность платить за иной уровень сервиса: квалификацию врачей, качество используемого оборудования и т. п. Такие клиники могут позволить себе более дорогие и качественные лекарства, заинтересованы в привлечении хороших специалистов и могут платить им высокую зарплату. Медреформа отменяет это положение вещей. Ведь государство определит стоимость медицинских услуг не только для государственных медучреждений, но и для всех вообще — никаких оговорок насчет возможности частных клиник устанавливать собственные тарифы в законе нет.

В результате состоятельные люди будут платить за медицину столько же, сколько и малообеспеченные, а получить реально более «дорогое» лечение попросту не смогут. В результате проиграют и частные клиники, и их пациенты. Какой смысл лишать сферу здравоохранения этих «дополнительных» денег, медики понять не могут.

Однако не все медицинские услуги в равной степени востребованы. Случается, что та или иная процедура требуется достаточно редко, а для ее проведения нужно дорогостоящее (относительно) оборудование и медпрепараты с ограниченным сроком годности. Что будет, если расходы на поддержание готовности медучреждения оказать такую процедуру будут превышать доходы от ее проведения? А… ничего. Скорее всего (по логике реформы), от нее в данной клинике просто откажутся, ведь закон в этом смысле ни к чему не обязывает. Допустим, в какой-нибудь больнице решат, что им невыгодно закупать противоядие от укусов змей или пауков. А если оно кому-то срочно понадобится? Его проблемы. Пусть едет туда, где такое противоядие имеется — хоть в областной центр за 300 километров.

Стоит вспомнить, что минувшим летом на Украине регистрировались вспышки опаснейшего заболевания — ботулизма. Лекарства, по причине того, что Минздрав не смог организовать тендерные закупки, родственникам заболевших приходилось добывать за границей за безумные деньги, хотя по действующему в тот момент закону их должно было предоставить государство. Теперь же это, по всей вероятности, может стать нормой. То же самое будет касаться и специалистов по редким болезням. Зачем он больнице, если его услугами почти не пользуются, а зарплата — «капает»? Конечно, его должность проще сократить. А что будет с теми немногими, кому его услуги жизненно необходимы? Ну, им не повезло — тоже «не вписались в рынок».

В общем, по первым наблюдениям украинцев, если в новый реформаторский закон и пытались заложить что-то полезное для пользы граждан, то шансов воплотиться в жизнь этим новациям предоставили слишком мало. По мнению специалистов, не состоящих на службе у действующей власти, — закон сырой и представляет из себя не реформу медицины, а, в сущности, реформу финансирования, которая просто уничтожит здравоохранения. «В реформе реформы нет. Это просто перераспределение бюджетных средств из одной кормушки в другую. В итоге пострадавшими окажутся только врачи и пациенты», — написал в своем блоге народный депутат Игорь Шурма, до прихода в политику работавший санитаром в больнице, а затем врачом-эпидемиологом.

Украинцам, остается надеяться, что принятый закон либо доработают, либо он все-таки не вступит в действие. Небольшие надежды на это есть. 20 октября, на следующий день после принятия Верховной радой в целом законопроекта № 6327, депутаты Игорь Шурма, Олег Мусий, а также Михаил Папиев зарегистрировали проект постановления о его отмене. А 24 октября в парламенте заговорили о том, что законопроект был проголосован с нарушением регламента

Все замерли в ожидании: отменят или снова плюнут и оставят все как есть.

Валентин Корж, Днепр, Украина